ضعف وستيبولار مركزي

ـ صرع وستيبولار همراه با سرگيجه و افتادن Contraversive

ـ استازياي تالاميك همراه با افتادن Contraversive يا Ipsiversive

ـ بازتاب انحراف چشمي () حالت همان سويي در ضايعات تحتاني و دگريوس در ضايعات فوقاني ساقة مغز

ـ سندرم نيستاگموس پايين زن همراه با افتادن به طرف پشت

ـ سالمندي و تحرك

فصل اول

تعادل و اختلالات آن

مقدمه :

كنترل تعادل و وضعيت بدن در زندگي روزانه عملكرد پيچيده اي است كه چندين ارگان گيرنده و مراكز عصبي را درگير مي كند. در واقع، بخش دهليزي، بينايي و رفلكس گيرنده هاي حسي عمقي بايد در تعادل بدن درگير باشند. نقش برجسته اي از تعامل حسي در جهت يابي را مي توان در جانوري نظير هرمي سندا (مثل حلزون) مشاهده كرد. هرمي سندا اين جانور بي مهره فقط از طريق گيرنده هاي دوسيستم بينايي و دهليزي تعادل را برقرار مي كنند.

سيگنالهاي آوران از گيرنده هاي نوري در چشم و از سلولهاي موئي در استاتوسيت از طريق نورونهاي واسطه در مجموعه گانگليون مغزي جمع شده كه در اين منطقه نورونهاي حركتي در هر گانگليون پايي عملكردي را كنترل مي كند. تحريك نورونهاي حركتي باعث چرخش و حركت پاي حيوان در مسير همانسويي شده كه با چرخش حيوان به سمت نور ادامه مي يابد.

بلوك دياگرام شكل 1 بيانگر ساختار و تعادل حسي ـ حركتي در مغز انسان است. هر كدام از سيستم هاي حسي اوليه فراهم كنند، اطلاعات اوليه اي براي سيستم پردازش مركزي هستند كه درشروع اين اطلاعات به يك پردازشگر مركزي مي رود كه فراهم آورندة سيگنالهايي براي حركات چشم و رفلكسهاي وضعيتهاي است. عملكرد كلي سيستم تحت كنترل تطبيق، به طريق مشابهي با ساير جنبه هاي عملكردي مغز و رفتار مرتبط است. پردازشگر تطبيقي، اطلاعات را از گيرنده هاي حسي متقاطع آمده از ارگانهاي خاص كه مسئول تعادلند، مثل حركات چشم و يا كشش و حركت مفاصل دريافت نموده حركات چشمي را با بزرگ نمايي يا كوچك نمايي تطبيق مي دهند. مكانيسم هاي تعديل كننده يا سازگاركننده همچنين براي تعيين موقعيتهاي جهت يابي همانند، نياز به برقراري تعادل بعد از حركت زانو، مفصل ران، شانه و يا همه با هم بسيار مفيطد و انتخاب كننده هستند. اهمتي باليني اين مكانيسم تطبيق هنگامي واضح تر مي گردد كه با بيماري برخورد كنيم كه به هر دليلي دچار ضايعات اين سيستم شده است.

رفلكسهاي دهليزي، بينايي و حس عمقي بايد در مراكز عصبي يكپارچه شوند تا وضعيت طبيعي بدن بوجود آيد.

سازماندهي رفلكسهاي وضعيتي :

اساس كنترل تونسيته در عضلات اسكلتي تنه و اندامها و حركت عضلات اسكلتي، رفلكسهاي ميوتاكتيك يا رفكلس تاندون عمقي است. رفلكس هاي ميوتاكتيك حاصل عضلاتي هستند كه خلاف نيروي جاذبه عمل مي كنند كه تحت تأثير مراكز تحريكي و مهاري فوق نخاعي هستند. (شكل 2 ـ 2)

در گربه ها دو مركز اصلي تسهيل كننده (هسته هاي دهليزي طرفي و تشكيلات مشبك فوقاني) و چهار مركز اصلي مهاري وجود دارد (كورتكس مغزي، كانگليوتهاي قاعده اي، مخچه و تشكيلات مشبك تحتاني) ورودي تعادل كه از مناطق مختلف مغزي وارد مي شود، تعيين كننده ميزان تونسيته عضلاني است كه خلاف جهت جاذبه عمل مي كنند، اگر يكي از آنها را مثلاً اثر مهاري كورتكس پيشاني و گانگليون قاعده اي را در مغز حيواني بگذارد و ارتباط مغز مياني و مغز فوقاني قطع شود وضعيت خامي در انقباض عضلاني كه در خلاف جاذبه عمل مي كنند بوجود مي آيد كه باعث سفتي عضلات مي شود.

سيستم وستيبول نقش مهمي را در افزايش ميزان تونسيته عضلاني تا زماني كه تحريكاتي در گوش داخلي وجود دارد، انجام مي دهد. ساختار گوش مياني يا هسته هاي وستيبولار طرفيِ طرف مقابل موجب كاهش تونسيته به صورت همانسويي مي گردد كه باعص تغيير ورودي به سلولهاي شاخة قدامي در هسته هاي وستيبولار همانسويي مي شود.

تمامي دانسته هاي مربوط به گوش در مورد نقش وستيبولار در تونسيته وضعيتي، حاصل مطالعه بر روي نمونه هاي حيواني است. تونسيته بازكننده (در عضله) در گربه توسط تغيير وضعيت سر در فضا به خوبي مشخص مي شود. تونسيته در حالتي كه حيوان در وضعيت طاق باز (در حالتي كه دهان در زاوية 95 بالاتر نسبت به افق باشد، وقتي رو به شكم قرار بگيرد و نيز هنگامي كه سر به گونه اي باشد كه دهان در زاويه 45 زير افق قرار گيرد) مي باشد. در وضعيت ماكزيمم يا حداكثر قرار مي گيرد. وضعيت بينابيني در چرخش بدن حيوان نسبت به محور طولي و عرضي است و موجب ايجاد حالت تونسيته متوسط مي گردد. اگر سر حيوان بالا باشد (بدون كشش گردن) كشش عضلات جلوي پا افزايش مي يابد و كج كردن سر به سمت پايين موجب كاهش تونسيته كششي و جمع شدن عضلات جلوي پاها مي گردد.

اين رفلكسهاي تونسيته گوش داخلي كه بواسطة راههايي است كه از اتوليتيك عبور مي كند، در حيوان يا انسان سالم وجود ندارد. چون تحت تأثير اثر مهاري مراكز بالاي كورتكس قرار دارد. (شكل 2ـ2)

اين رفلكس ها را مي توان در نوزادان نارس و نيز در بزرگسالاني كه ضايعه در ساقه مغز يا در مراكز عصبي بالاتر دارند، ديد.

شرح حال بيمار مثلاً به عدم تعادل :

بيماران معمولاً از واژه گيجي براي توضيح حس عدم تعادل فقط در مواردي كه ايستاده يا راه مي رود و به احساس غيرطبيعي سر ربطي ندارد، استفاده مي كنند.

واژة گيجي و عدم تعادل معمولاً مربوط به ضايعه اي مرتبط با ساختارهاي مركزي و محيطي وستيبولار است.

شدت اين علائم به دنبال ضايعه وسستيبولار مربوطه و وابسته به چند عامل است:

1ـ وسعت ضايعه     

2ـ يك طرف يا دوطرفه بودن ضايعه          

3ـ سرعتي كه كاهش در عملكرد روي مي دهد.

در ضايعات وستيبولار يك طرفه يا دوطرفه ، عدم تعادل مي تواند بدون احساس گيجي هم وجود داشته باشد.

بيماراني كه به كندي عملكرد وستيبولار خود را به صورت دوطرفه از دست مي دهند. (مثلاً در اثر داروهاي اتوتوكسيك) شكايت از گيجي ندارند اما نوساناتي همراه با حركت سر و بي ثباتي، در حين راه رفتن دارند. (به علت كاهش رفلكس هاي دهليزي ـ چشمي و دهليزي ـ نخاعي) . اگر بيمار به كندي عملكرد وستيبولار خود را در يك طرف طي يك دورة چند ماهه تا يك ساله از دست بدهد، (به علت نورونيوم اكوستيك) علائم و نشانه ها ممكن است در حداقل سطح قرار بگيرد، اين بيماران غالباً احساس تهوع، عدم تعادل و بي ثباتي را در حالت ايستاده بيان مي كنند و ندرتاً از گيجي شاكي هستند.

از سوي ديگر كاهش ناگهاني در عملكرد يك طرفة وستيبولار يك رخداد بسيار ناخوشايند است. شكايت بيمار گيجي شديد، تهوع همراه با رنگ پريدگي، تعريق زياد و استفراغ به صورت مكرر است (نيستاگموس خود به خودي، ديد و بينايي را نيز درگير مي كند.) اين علائم و نشانه ها قابل تغييرند، مكانيسم هاي جبران كننده و پروسة جبراني آن معمولاً به طور سريع فعال مي گردد. بعد از مدتي بيمار به عدم تعادل عادت كرده و طي پروسه هايي جبران سازي مي كند كه نيازمند سلامت سيستم بينايي و حس عمقي، در گردن و اندامها و حس كامل، در اندامهاي تحتاني است، مسيرهاي وستيبولار مركزي يكپارچه عمل مي كنند و تخريب در اين نواحي كمتر بهبود مي يابد. وضعيت كلي سلامتي بيمار قبل ازشروع عدم تعادل بايد دقيقاً مورد بررسي قرار بگيرد.

بيشتر بيماري هاي سيستميك مي توانند با گيجي و عدم تعادل همراه باشند كه اين مسئله به علت درگيري نسبي كل سيستم هاي جهت يابي بدن يا به علت كاهش ظرفيت سيستم هاي در ارتباط با مواجهه اطلاعاتي از سيستم هاي جهت يابي است. بايد تاريخچه دقيقي از داروهاي مصرفي بيماري كه شكايت از عدم تعادل دارد گرفته شود كه نقش حياتي دارد. داروهاي اتوتوكسيك مثل آنتي بيوتيكهاي آمينوگليكوزيدها و سالسيلات باعث اختلال در راه رفتن و حفظ تعادل و اختلال در اسيلو بسيار مي شود كه به علت تخريب سيستم تعادلي است. داروهاي ضد فشار خون مي توانند باعث گيجي و عدم تعادل به دنبال ايستادن شوند كه به علت افت فشار خون وضعيتي است الكل و فنيتوئين موجب عدم تعادل حاد برگشت پذير مي شوند ولي استفادة طولاني مدت باعث عدم تعادل غيرقابل برگشت به علت تخريب نورونهاي مخچه مي شوند. داروهاي آرام بخش مثل پاربيتورات، بنزودپازپان و فنويتازين مي توانند موجب گيجي و عدم تعادل شوند كه بيمار آن را تيرگي شعور گزارش مي كند. اين حالت احتمالاً بدليل افسردگي منتثري است كه كل CNS را بويژه مراكزي كه مربوط به درك حس مي باشند را فرا مي گيرد.

بيماري هاي رواني بطور معمول با گيجي و عدم تعادل همراه هستند. احساس جداشدگي از خود مثلاً فرد مي گويد من بدنم را ترك كرده ام. بيماران رواني از كلماتي نظير شناوربودن و تلوتلوخوردن براي توصيف حالات خود استفاده مي كنند. آنها ممكن است به مواردي مثل احساس عدم تعادل همانند احساس سقوط از بلندي و تلوتلوخوردن و حتي به احساس چرخش در درون سر اشاره كنند كه با سرگيجه متفاوت است. چرا كه اين حس با حركت محيط ونيستاگموس همراه نيست. رخداد و دوره هاي گيجي و عدم تعادل مي توانند در اثر مجموعه اي از تحريكات حسي بوجود آيند، مثل رانندگي روي يك تپه، قدم زدن روي يك سطح صاف و براق، نگاه كردن به يك قطار در حال حركت و يا در مواردي نظير موقعيتهاي خاص اجتماعي مثل غذا خوردن در رستوران، خريد در يك فروشگاه بزرگ، گوش دادن يا مراجعه به پذيرش يك هتل، اين نشانه ها مي تواند بعد از يك دورة فشار روحي ـ رواني، بروز كند به خصوص بعد از مرگ عزيزي يا بعد از يك بيماري سخت براي بيمار مي تواند تا ماهها يا سالها ادامه يابد.

ارزيابي باليني راه رفتن و تعادل :

تعادل و حفظ آن پروسة پيچيده اي است كه نيازمند دريافت و درك متقابل سيگنالهاي حسي در مراكز مختلف مغز بصورت دقيق و ظريف است. چون بخش هاي مختلفي در سيستم عصبي محيطي و مركزي ممكن است باعث عدم تعادل فرد شوند، بررسي هاي باليني براي تشخيص بيماري بايد از نظر راه رفتن، ايستادن، هماهنگي حركتي، رفلكسهاي تاندوني و سيستم حسي به خوبي انجام بگيرد.

معاينه بيمار از نظر تعادل بايد شامل ارزيابي دقيق راه رفتن، ايستادن، هماهنگي حركتي اندامها، رفلكسها و عملكردهاي حسي باشد.

ارزيابي راه رفتن و تعادل بايد در حين راه رفتن طبيعي در يك محوطه باز كه داراي امكاناتي براي بررسي طرز راه رتفن فرد مورد مطالعه است انجام گيرد. اين بررسي و مشاهده طول قدمها، فاصله عرضي پاها از يكديگر، وضعيت كلي بدن و حركات همراه بويژه در هنگامي كه بيمار به انتهاي اتاق مي رسد و هنگامي كه مي خواهد برگردد و نحوه چرخش بيمار بايد دقيقاً بررسي شود. از بيمار مي خواهيم كه آزمون Heel _ to _ toe را انجام بدهد. زيرا با مثبت بودن اين آزمون مي توان به نقص CNS خصوصاً ضايعه مخچه اي شك كرد.
(شكل 3ـ1)

(شكل 46ـ3)

با اين حال اين نكته مهم را بايد به خاطر سپرد كه افراد سالمند طبيعي به علت وضعيت خاص تاندونها داراي طرز راه رفتن مخصوصي هستند، اين تست را خوب انجام نمي دهند.

رومبرگ براي اولين بار به اين مسئله پي برد كه بيماران با اُفت عملكرد گيرنده هاي حس عمقي به علت اختلالات خاص نمي تواند هنگامي كه چشم خود را مي بندد پاهاي خود را كنار هم جفت كرده و بايستند. باراني بعدها تأكيد كرد كه اثر مهم وستيبولار در فهم موقعيت رومبرگ آن است كه حتماً چشم ها بسته باشد. بيماران با ضايعه مخچه اي اغلب قادر نيستند كه حتي با چشم باز در موقعيت رومبرگ قرار گيرند.

تخريب در سيستم هاي وستيبولار، حس عمقي يا بينايي اغلب موجب ناهنجاريهايي در طرز راه رفتن بيمار مثلاً تغيير در طول گام ها فاصله پاها از همؤ ريتم راه رفتن و وقتي كه بيمار مي خواهد برگردد به آرامي اينكار را انجام مي دهند، مي شود.

تفاوتها در حالات مختلف بررسي، نمود مي يابد. مثلاً بررسي تعداد قدمهايي كه بيمار مي تواند بردارد و يا مدت زماني كه بيمار قادر به ايستادن است چند ثانيه است. همچنين اندازه گيري زماني كه بيمار قادر است در يك مسير مشخص راه برود. البته توانايي انجام اين آزمونها با افزايش سن كاهش يافته ولي با پيشرفت بيماري اين تستها بسيار مختل مي شوند. البته تفاوتهاي فردي نيز براساس سن و جنس و … وجود دارد و هنوز هنجاريابي نشده است. ارزيابي ديگر به نام tinettigait وجود دارد كه تعادل و وضعيت تعادل را نشان مي دهد. احتمالاً بهترين آزمون نيمه كمي براي ارزيابي راه رفتن و تعادل آزمون راه رفتن و تعادل tinetti است. معيار براساس قواعدي مثل:

1ـ سرعت راه رفتن

2ـ طول گامها و هماهنگي آنها

3ـ حفظ تعادل در حالت ايستادن و تغيير مسير با چشم هاي باز و بسته انجام مي شود.

انجام تست tinetti خوب است. زيرا وقتي بيماران مسن از نظر كيفي بررسي مي شوند مي تواند نشان دهد كه اين افراد مسن چقدر در معرض سقوط و زمين خوردن هستند.

چگونگي راه رفتن و تعادل در ضايعات مناطق مختلف :

ـ اختلالات حسي

تا زماني كه سيستم هاي حسي عمقي، دهليزي و سيستم بينايي منابع اطلاعاتي در مورد موقعيت سر و بدن در فضا هستند، هرگونه ضايعه در سيستم آوران آنها مي تواند منجر به عدم تعادل و عدم توانايي و حفظ تعادل در حين راه رفتن شود به عنوان يك قاعده كلي اختلالات راه رفتن همراه با كاهش ورودي حسي خفيفتر از ديگر اختلالات راه رفتن است و بنابراين تشخيص براساس آزمايش مشكل است. علائم شايع آن، ايستادن عريض، كوتاه شدن قدم ها، دقت در چرخش و كند بودن سرعت چرخش است. (جدول 1) نوت و همكارانش اين پديده را «راه رفتن محتاطانه» ناميدند. بيماران داراي مشكل در سيستم وستيبول يا گيرنده هاي حس عمقي افرادي وابسته به بينايي هستند. لذا علائم و نشانه ها در تاريكي و يا با چشم بسته بسيار بدتر خواهد بود. (براساس تست وضعيت رومبرگ)

جدول 1 ـ چگونگي اختلالات راه رفتن در افراد مسن :

 عمكرد سيستم بينايي و حس عمقي معمولاً به عنوان بخشي از آزمون ها در ارزيابي نورولوژيك در نظر گرفته مي شود، كاهش در توزيع حسي بصورت جوراب يا دستكش براقي نشانگر نروپاتي محيطي است. براي ارزيابي حدت بينايي بهترين سنجش استفاده از چارت استاندارد حدت بينايي است.

ارزيابي هاي وستيبولار افراد بستري بسيار دشوارتر است چرا كه سيستم وستيبولار با ديگر سيستم هاي حسي ـ حركتي همپوشاني پيدا كرده است. از نظر تئوريكي و طبق چارتهاي موجود روشهايي براي بررسي افراد بستري هست. اما در تجربه و در عمل دو روش مفيد براي ارزيابي بيماران بستري، به نام آزمون head _ thrust و آزمون پويايي حدت بينايي وجود دارد. در هنگام آزمون head thrust بيمار روي بيني معاينه كننده بطور ثابت نگاه مي كند و در همين حال سر خود را به يك سمت و سپس به سوي ديگر مي چرخاند. بطور طبيعي چشم اساساً با ثابت شدن بر روي هدف موردنظر به آرامي در حدقه حركت مي كند. فرد مبتلا به كاهش عملكرد سيستم وستيبولار نياز دارند كه چندين حركت سريع ساكاريك را براي ادامه ثبات بينايي خود در يك طرف با ضايعات يك طرفه و در دو طرف با ضايعات دو طرفه انجام بدهند.

براي آزمون پويايي حدت بينايي بيمار به صورت متناوب سر خود را به عقب و جلو حركت مي دهد. (با سرعتي بالاتر از يك دور در ثانيه) در حاليكه مشغول خواندن يك چارت استاندارد بينايي است. اُفت در حدت بينايي با تكان دادن سر در بيش از دو خط چارت، بيانگر كاهش دو طرفه وستيبولار است.

دو آزمون مهم و كاربردي ديگر براي بررسي عملكرد وستيبولار آزمون head _ thrust پويايي حدت بينايي است.